看護師が現場で実践した一連の看護過程を記録するものが看護記録ですが、記録方法としては一般的に「SOAP」が多く採用されています。

看護記録は、ケアの品質向上、内容の事実確認に必要です。また万が一、医療訴訟などが起こった場合は法的文書ともなります。看護記録に不備があった場合、必要なケアを行っていなかったと判断されかねません。

看護師として働く上ででキーになりますので、書き方や方法をおさらいしてみましょう。

「SOAP」とは何？

SOAPとはカルテの記録方法のこと。

「S」「O」「A」「P」4つのアルファベットの頭文字を取って呼ばれています。それぞれの意味は下記になります。

SOAPの活用によって、患者さんの抱える問題点、治療・援助の情報が整理されます。

またチームでの情報共有もスムーズになります。

SOAPの４つの項目とは？

S(subjective)は主観的情報

患者さんが打ち明けてきた話、訴えている情報のこと。

例として以下のようなものが挙げられます。

療養に関することであれば、身内や親族の話や訴えも主観的情報になります。

O(objective)は客観的情報

患者さんの主観ではなく、看護師が診察・検査・観察などで得た情報のこと。

以下を用います。

A(assessment）は評価

 OとSの内容をもとに、分析や解釈を行った総合的な評価。

OとSから、何が問題だと考えたのか、そして問題がないとしたら、なぜそのように思うかがアセスメントになります。

P(plan)は計画

Aに対して、どのような治療や経過観察を行っていくかを計画する項目です。患者さんに対して今後どのようなアプローチをしていくかを具体的に記載します。

SOAPによる記録の書き方例

SOAPの書き方ポイント

一貫性を持たせよう

SOAPを書くときには、ある程度の一貫性を持たせるようにします。

「SとOだから、Aになった」「AだからP」とつながるようにしましょう。SやOと関係がない、AやPを書くと混乱した記録になりがちです。

曖昧な言葉やムダは省こう

S：主観的データ　患者さんが発したことだけを記録します。「〜と言う」「～と話す」などは不要です。

O：客観的データ　自分が見て推測した「〜そう」「～様子」「痛そう」といったワードは書かない。

A：評価　「〜か？」「～だと思われる」は書かない。「SやOだから〜と考えられる」「～の可能性がある」と書く。

P：計画　具体的に記述します。「計画のまま継続」や「PLAN DO」などでは何の計画か、見た人がわからないので、書かない。

SOAPを記録の共通のツールとして用いることで、他職種との情報の共有がスムーズに行えるようになります。

ぜひ慣れていって業務に活かしましょう。

参考：看護記録に関する現行法令上の規定（抜粋）http://www.mhlw.go.jp/shingi/2005/10/s1005-14a.html　

T. ヘザー・ハードマン，編 上鶴 重美，訳：NANDA-I看護診断　定義と分類 2018-2020　原書第11版. 医学書院,2018，p.487.